De bijwerkingen van het medisch model

De geestelijke gezondheidszorg is sterk beïnvloed door het medisch denken. We brengen de klachten in kaart, bepalen ‘wat het is’ en baseren onze behandeling daarop. Een diagnose c.q. classificatie is een voorwaarde voor behandeling.  Pas als we weten wat het ‘defect’ is kunnen de hulpverleners aan de slag. Bij psychische klachten is het moeilijker dan bij fysieke klachten om een éénduidige oorzaak aan te wijzen. Gelukkig hebben we daar iets op gevonden. Aan de hand van vast omschreven gedragscriteria plaatsen we de klachten in hokjes en geven er een naam aan. Deze verzameling virtuele aandoeningen noemen we de DSM. Voldoet iemand in voldoende mate aan de criteria dan ‘heeft’ hij deze aandoening. Met behulp van deze aandoening verklaren we  vervolgens zijn gedrag. Hebben we toch een oorzaak. Het geschetste beeld is gechargeerd. Blijft de vraag waarom het medisch model in de GGZ zo dominant aanwezig is. Wat zijn de bijwerkingen?

De bijwerkingen

Het taalgebruik in de GGZ is medisch georiënteerd. We denken in termen van stoornissen, diagnoses en behandeling. Een vervelende bijwerking is dat het taalgebruik onzorgvuldig en vervuild is. De verwarring tussen diagnose en classificatie is daar een voorbeeld van evenals het gemak waarmee we een aantal gedragskenmerken een stoornis noemen. De term stoornis veronderstelt dat het wel of niet aanwezig is en biedt weinig ruimte voor nuancering. Stigmatisering kan een vervelende bijwerking zijn van deze zwart-witte benadering. Net als in de medische wereld wordt er in de GGZ een scheiding gemaakt tussen diagnostiek en behandeling. Deze is enigszins kunstmatig. De behandeling begint toch bij de voordeur, gezien de algemene factoren die bij psychologische behandelingen een grote rol spelen? Binnen de GGZ is het een ijzeren wet dat je eerst een diagnose moet stellen voordat je tot behandeling overgaat. Ik vraag me af of deze werkwijze niet te rigide is. Oplossingsgerichte therapeuten laten zien dat je de oorzaak van problemen niet per definitie hoeft te weten om ze op te lossen. Daar komt nog bij dat de relatie tussen de DSM-classificatie en de vereiste behandeling niet zo éénduidig is als we denken. Veelal is maatwerk nodig en bieden de protocollen maar beperkt houvast. Net als de dokter in het ziekenhuis zit de GGZ-werker vaak in de positie van expert.  Op basis van zijn specialistische kennis stelt hij de diagnose en adviseert een behandeling. Het risico is dat de zorgvrager in een afhankelijke positie komt en te weinig wordt gestimuleerd tot zelfredzaamheid en het aanboren van eigen krachtbronnen.

Een nare bijwerking van het medisch model is de vergaande medicalisering. Het aantal psychiatrische classificaties is de afgelopen decennia met een paar honderd toegenomen. Een classificatie (bijvoorbeeld ADHD, depressie, etc.) wordt als een bestaande entiteit beschouwd. Hoe meer we in de GGZ een bepaalde classificatie (bijvoorbeeld de bizarre term 'aanpassingsstoornis' uit de DSM-IV) in de mond nemen, hoe meer we geloven dat het écht bestaat. Ik vind dit een duidelijk voorbeeld van beroepsdeformatie. In werkelijkheid is een classificatie niets anders dan een aantal afspraken, passend bij de tijdgeest zonder enige medisch-biologische basis. In de volksmond lijd je dan aan een ziekte (‘ik heb ADD’). Verschillende partijen hebben er belang bij om deze situatie in stand te houden, niet in het minst de zorgaanbieders zélf. Zij verdienen er hun brood mee en sluiten een bondje met de zorgvragers. In ruil voor een classificatie wordt de vergoeding door de zorgverzekering gegarandeerd. In veel gevallen is dit terecht, in andere gevallen niet,  getuige de enorme upcoding waarvan sprake is. In de GGZ is dit inmiddels een volledig geaccepteerd verschijnsel ('slim declareren') hetgeen op zich een teken is van normvervaging. Bepaalde classificaties worden commercieel uitgemolken. Geef klachten een naam, verzin een aannemelijke verklaring (‘stofje in de hersenen’)  en biedt een behandeling. Succes verzekerd.  Naast een financieel belang speelt nog een belang voor zorgvragers. Een label kan ontschuldigend werken en de aandacht afleiden van de eigen verantwoordelijkheid. De farmaceutische industrie is de lachende derde en heeft baat bij deze voortschrijdende medicalisering.
Het meest pijnlijke vind ik dat mensen die hulp het meest nodig hebben er bekaaid afkomen. Juist de mensen  met ernstige en chronische problematiek verdienen de beste zorg. Door de marktwerking en vercommercialisering is hun positie duidelijk verslechterd. Al met al hebben we, op basis van het medisch model, een systeem opgebouwd met dubieuze bijwerkingen. Een GGZ met een ziekenhuisluchtje...

Kan het anders?

Ik hoop dat het medisch model een minder dominante positie krijgt binnen de GGZ. Het rigide denken in oorzaak-gevolg relaties, psychische ziektes, stoornissen, diagnose-behandelcombinaties plus het vervuilde taalgebruik doen de kwaliteit van de hulpverlening geen goed. Het is onze verantwoordelijkheid als hulpverleners om op een verantwoorde en integere wijze om te gaan met de DSM (hopelijk gaan de zorgverzekeraars dat ook doen...). Om de commercialisering een halt toe te roepen zal de politiek de marktwerking moeten inperken. Tot die tijd zullen GGZ-instellingen hun verdienmodel een groter gewicht geven dan de zorgbehoefte van de meest kwetsbare groepen. Ik hoop dat er meer aandacht komt voor krachten van mensen in plaats van klachten. Het aanboren van hulpbronnen en het stimuleren van zelfredzaamheid mogen meer op de voorgrond komen. Daarmee voorkomen we dat mensen in een vroeg stadium tot hulpeloze, ‘zieke’ patiënten worden gebombardeerd. Samenwerking en gezamenlijke besluitvorming zijn belangrijke voorwaarden voor effectieve en goede zorg en passen ook in de huidige tijdgeest. Daarvoor is het gewenst dat wij als hulpverleners de expert-positie durven los te laten en de zorgvrager als partner beschouwen. Laten we ervan uitgaan dat 'normaal' een rekbaar begrip is en dat niet alles 'gerepareerd' hoeft te worden. Dat verwachten zorgvragers ook niet. Serieuze aandacht, ondersteuning en een respectvolle bejegening doen al veel goeds. Vaak is het nuttiger om naar het verhaal en de ervaringen van de zorgvrager te luisteren dan direct te denken in ziektebeelden. Het gaat erom dat iemand het vertrouwen heeft dat hij het zélf kan hanteren, ook al zijn er nog klachten. Het welbevinden van mensen wordt, naast biologische en psychologische factoren, in sterke mate bepaald door contextfactoren zoals werk, wonen, sociale contacten, hobbies, etc. Praktische maatregelen in de context leveren vaak veel op. Hopelijk krijgt de positieve psychologie meer voet aan de grond in de gezondheidszorg. In plaats van éénzijdig te focussen op ziekteverschijnselen is het nuttig aandacht te geven aan die factoren die het welbevinden van mensen bevorderen. Dat is ook goed voor het welbevinden van de hulpverleners zelf. Een prettige bijwerking zullen we maar zeggen...

Lees ook het blog: De kracht van de omgeving